Lo normal, dice Eduardo del Solar, director ejecutivo de la Asociación de Proveedores de la Industria de la Salud (APIS), es que Fonasa tardara mucho más en pagar las prestaciones que hacían en todo Chile, versus el sector privado. “Por primera vez en la historia eso se dio vuelta”, enfatiza. 

Hoy Fonasa está tardando en pagarle a sus asociados entre 60 y 90 días por servicios prestados o implementos vendidos. Las clínicas están demorando más de 120 días. 

Desde el año pasado que las isapres vienen advirtiendo del complejo panorama económico que atraviesan, el que se empeoró por la sentencia en noviembre de 2022 de la Corte Suprema que las obliga a devolver en excedentes los cobros realizados de más al no haber aplicado la nueva tabla de factores de 2020. 

Pero los problemas seguirían, porque en julio son los alegatos en la Suprema por el alza del precio de la prima GES (Garantías Explícitas en Salud). Si la Corte utilizara el mismo criterio que con la tabla de factores, y definiera que el alza no corresponde o incluso que deben devolver lo ya cobrado a todos los beneficiarios, el sistema se estresaría aún más. 

De hecho, actualmente se estima que terminarán el año con números azules apenas, si es que los juicios contra el GES no terminan con el mismo criterio del fallo de noviembre pasado. 

El problema es que las isapres son sólo una parte de la cadena. Las mayores y exhaustivas revisiones de cuentas por pagar a proveedores (clínicas, médicos, vendedores de insumos, laboratorios) tienen a todo el sistema privado de prestaciones estresado, a los bancos más exigentes que nunca, y a otros tipos de financieras, como los factoring, tensionados. 

Es un efecto dominó, dice el director de una compañía. Y ya se está tambaleando la primera ficha. 

La deuda a doctores

El martes 6 de junio la Comisión de Salud del Senado recibió al presidente de la Asociación de Clínicas, Gonzalo Grebe, y al gerente general de la red Christus UC, Cristián de la Fuente. Ambos dieron cuenta de un sombrío panorama del sector. 

Grebe explicó que buena parte de sus asociados (tienen 46, entre ellos los principales recintos del país) están trabajando o ya tienen armados planes de contingencia en caso de que caigan las isapres. 

En las cifras que expuso explicó que atienden a 11 millones de personas, con un total de 33 millones de atenciones, que representan el 52% del total de atenciones que se hacen en el país. Realizan 81 millones de exámenes médicos (38% total nacional), 680 mil intervenciones quirúrgicas, que es 47% del total y lo hacen sólo con el 20% de la capacidad de camas a nivel país, unas 7.500. Además, 210 mil personas trabajan en el sector. 

De los ingresos de las clínicas, detalló, el 61% provienen de isapres. El 39% de Fonasa. 

“En el caso de un colapso del sistema, existen dudas de que la deuda se pague, eso evidentemente no va a ocurrir”, dijo. Y eso ni siquiera con las garantías que tienen declaradas las isapres en la Superintendencia de Salud. Todavía, ejemplificó, no se terminan de pagar las garantías que tenían las deudas de las clínicas con la extinta Isapre Masvida.

A marzo de este año, las isapres les deben a las clínicas $ 485 mil millones. El 30% de esas deudas corresponde a médicos que no han recibido sus honorarios. 

Mientras que la deuda que tiene el sector público con las clínicas suma $ 343 mil millones, pero se divide en dos. Al 15 de abril, Fonasa les debe $ 146 mil millones. Y los servicios de salud locales, otros $ 197 mil millones, deudas que incluso se originaron desde 2018. 

“Tenemos una mesa de trabajo con Fonasa, pero el problema principal está con los servicios de salud”, explicó Grebe en el Senado. 

A eso le suman que han tenido que congelar o postergar 40% de las inversiones que tenían previstas y acudir a los bancos para buscar financiamiento para capital de trabajo, algo que antes no ocurría. 

De la Fuente, de la UC Christus, contó su caso, donde el 40% de los pacientes que atienden son Fonasa. 

En tanto, las deudas de las isapres con ellos ascienden a $ 48 mil millones. Los casos ambulatorios tardan unos 30 días en pagarse, mientras que las cuentas hospitalarias demoran de 120 a 130 días. 

“Nos han convertido en una institución financiera, y nos alejan de lo que debemos hacer, que es salvar vidas”, apuntó ante la mirada de la ministra de Salud, Ximena Aguilera, y el superintendente del ramo, Víctor Torres. 

También citó el ejemplo de Isapre Masvida. A ellos les debían $ 5 mil millones, y a la fecha, seis años después, han recuperado sólo 22%. Todavía no recuperan las garantías de la deuda que tenía la ex aseguradora en la Superintendencia. 

Grebe apuntó a que el año pasado terminaron 10 convenios de clínicas con isapres, pero que este año no se han sumado más. “La relación con las aseguradoras está a la espera de definiciones”, dijo el representante gremial, quien a su vez es gerente general de Andes Salud. 

Garantías liberadas

A su turno, el superintendente Torres recalcó que las deudas están garantizadas. “A abril hay $ 420 mil millones garantizados”, afirmó.

Asimismo, dijo que se han liberado garantías. “Producto de la situación lo han pedido las isapres y se ha permitido. Eso permite flujo de caja y continuidad de los pagos”, dijo la autoridad. 

El problema, argumentó un representante de Fonasa presente ese día en la Comisión, es que muchas veces deben devolver las facturas de cobros a las clínicas hasta tres o cuatro veces. Pero cuando se logra fijar el precio cierto a pagar, el desembolso tarda menos de 30 días. Por lo mismo, Fonasa sólo reconoce que le debe $ 4 mil millones a las clínicas. Lejos de los más de $ 130 mil que dijo Grebe. 

“Estamos en gestiones para subsanar ese tema”, cerró la ministra Aguilera. 

Las cifras del sistema privado de salud no son todas públicas. De las que informan a la Comisión para el Mercado Financiero se pudo recabar que Redsalud, parte de ILC de la Cámara Chilena de la Construcción, aumentó sus pasivos corrientes (exigibles en 12 meses) de $ 181.326 millones en diciembre de 2022 a $ 197.243 millones en marzo de este año. 

La Indisa tiene pasivos por $ 90.077 millones a marzo, que hace tres meses eran $ 88.356 millones. Banmédica, que controla clínicas como la Santa María y la Dávila, registra a marzo $ 24.129 millones por pagar en honorarios médicos; $ 38.366 millones a prestadores médicos, y $ 53.491 millones en materiales e insumos médicos. 

Los pasivos corrientes de las isapres abiertas del sistema alcanzaron los $ 584.586 millones en marzo del año pasado y pasaron a los $ 694.358 millones en marzo de este año, creciendo 18,8%. Vida Tres y Consalud fueron las que más subieron sus deudas a pagar en 12 meses. 

Todas, además, aumentaron su ratio de endeudamiento. Desde 1,7 veces en marzo de 2022 a 2,2 veces este año, un alza de 29,6%. Las que más aumentaron este indicador clave fueron Banmédica que lo duplicó, y Cruz Blanca que lo hizo en 85,7%. 

Desde la Asociación de Clínicas de Chile señalaron que respecto de la situación de pagos a proveedores, “pese al alto nivel de deuda que los sistemas de aseguramiento público y privado mantienen con nosotros, nuestras clínicas asociadas han hecho esfuerzos enormes por mantener al día sus compromisos, tanto con su personal, como con proveedores del rubro de la salud. Por ello, no existen retrasos que reportar en el cumplimiento de nuestras obligaciones. Por el contrario, hemos mantenido una voluntad permanente y general de atender nuestros compromisos a tiempo y de manera oportuna. Lo anterior, sin perjuicio de alguna situación puntual, de la que no tenemos conocimiento como gremio”.

Otro problema grave: servicios de salud

Según cuenta el mismo Del Solar, con respecto a los proveedores médicos, si la situación con las clínicas y Fonasa es compleja, con los servicios de salud públicos es peor.

Hasta 300 días tardan en pagar una factura los servicios locales, así como los administradores de centros municipales de atención primaria. Indica que municipios como La Florida, Recoleta, Talcahuano o Viña del Mar, tienen deudas de más de 200 días. Y siguen sumando. 

En esos casos ocurre lo que en el sector se conoce como “rebase”. Cuando una persona llega por Ley de Urgencia a una clínica, y se logra estabilizar, genera un cierto gasto. El problema pasa porque una vez estabilizado el paciente, al tratar de transferirlo a un hospital público, les dicen que no hay camas para recibirlos. Ese cobro extra es el que más cuesta cobrar al servicio de salud, y del cual las clínicas dicen que les deben casi $ 200 mil millones. 

Tema aparte van a ser las nuevas deudas que se generen para las clínicas ahora que reciban pacientes pediátricos por Ley de Urgencia en medio de los virus de invierno. Frenados pagos desde 2018, sumados a los del Covid, y ahora con sincicial, la situación no parece pintar para mejor. 

“Nuestros asociados están acostumbrados a trabajar con plazos largos de pago, pero en estos casos se sobrepasa cualquier límite”, apunta Del Solar. Hasta ahora no ha habido quiebras masivas de proveedores, pero la estrechez financiera de las isapres y con ello la afectación a pagos a clínicas, les preocupa por ser la última parte de la cadena de pagos. 

Cuentan en el sector financiero que hay también laboratorios y sociedades de médicos en problema. Además, por las altas tasas de interés y el mayor riesgo que representa el sector, las líneas de crédito están restringidas. Las mismas fuentes acotan que el sector es marginal en la cartera global de créditos, por lo que de caer una clínica o un proveedor de insumos, por ejemplo, no sería un riesgo sistémico. Pero preocupa igual.